noviembre 11, 2012

Reconstrucción con colgajos

Los tejidos necesarios para reconstruir la mama se toman de diferentes áreas del cuerpo. Consisten en porciones de piel, grasa o músculo que son transferidos desde el abdomen o la espalda al tórax donde se remodelan para darles forma de mama sin necesidad, en algunos casos, de usar prótesis/implantes. Son procedimientos más laboriosos, dejan más cicatrices y tienen un mayor tiempo de recuperación. Este tipo de operaciones conllevan dos áreas quirurgicas con sus correspondientes cicatrices: unas, en el lugar de donde se extrae el tejido (colgajo) y otra, en el área de la mama reconstruida.

Debido a que se necesitan vasos sanguíneos sanos para que el suministro sanguíneo del tejido utilizado como colgajo sea adecuado, estos procedimientos no siempre se pueden ofrecer a las mujeres que fuman, que tienen diabetes, enfermedades del tejido conectivo o enfermedades vasculares. En general, los colgajos actúan como el resto del tejido de su cuerpo. Se pueden agrandar o encoger a medida que usted pierde o gana peso, ocasionando diferencias en el tamaño de las mamas reconstruidas. A diferencia de los implantes, no debe preocuparse por su reemplazo o ruptura.

Estos procedimientos tienen su utilidad principalmente en aquellas pacientes en las que la piel torácica residual después de la mastectomía es de insuficiente calidad, ha sufrido por radioterapia o,  sencillamente, la paciente no desea utilizar prótesis mamaria en la reconstrucción.

Reconstrucción con colgajo latissimus dorsi (dorsal ancho)

En este caso la reconstrucción se realiza con piel y músculo procedente de la espalda. El colgajo se compone de piel y grasa de la parte superior de la espalda, así como del músculo dorsal ancho y de los vasos sanguíneos que lo nutren (pedículo vascular). Se pasa por debajo de la piel de la axila hasta la parte delantera del tórax para recrear la mama. Con este método puede ser necesaria la utilización de una prótesis mamaria que mejore el volumen y la apariencia de la mama reconstruida en caso de no existir suficiente tejido para recrear una mama en apariencia y volumen similar a la mama contralateral. Esta técnica conlleva más tiempo quirúrgico que la utilización de implantes mamarios, pero  generalmente consigue un resultado estético más natural, especialmente si no se precisa un implante mamario junto con la transferencia del colgajo.

Aunque no es común, algunas mujeres pueden padecer debilidad en la espalda, el hombro o el brazo despuésde esta cirugía al utilizar el músculo dorsal ancho para la reconstrucción. Debe tener en cuenta que este procedimiento dejara una larga cicatriz en la mitad de la espalda de donde se extrae el colgajo. Generalmente esta cicatriz puede ser ocultada con el sujetador o con la ropa interior. Este colgajo esta especialmente indicado en pacientes que no necesitan gran cantidad de tejido para la reconstrucción mamaria, y en las que el tejido abdominal no es adecuado para realizar la reconstrucción. Es ideal en mujeres 1relativamente corpulentas con mamas de pequeñomediano tamaño.

Reconstrucción con colgajos de la región abdominal

El tejido dermograso de la región abdominal inferior es el tejido ideal para la reconstrucción mamaria. Estos colgajos permiten aportar gran cantidad de tejido para la reconstrucción y ofrecen un resultado natural en cuanto a forma y textura de la mama recreada. La cicatriz que queda en el abdomen es similar a la de una abdominoplastia, con la ventaja cosmética añadida de retirar el tejido excedente de la región abdominal, remodelando la silueta y dejando un “vientre plano“.

Entre los colgajos que utilizan tejido de la región abdominal, se encuentran:

1. El colgajo DIEP, que se ha convertido en la técnica “gold-standard” en reconstrucción mamaria, que permite trasplantar únicamente la piel y grasa del abdomen que tenemos en exceso sin alterar la función muscular de la zona. La vascularización del tejido trasplantado se realiza mediante unos vasos muy pequeños llamados perforantes del sistema epigástrico inferior profundo. Técnicamente es un procedimiento complejo para el cirujano ya que la disección del colgajo es extremadamente precisa y meticulosa para lograr el mejor resultado estético con las mínimas secuelas funcionales. Se precisan técnicas de microcirugía para la disección y para la anastomosis vascular del colgajo a los de la región torácica. Es por tanto, lo que se llama un colgajo libre, es decir, un colgajo que se desconecta temporalmente de su vascularización original para ser trasplantado al tórax y recrear la mama, siendo necesario suturar de nuevo la arteria y vena que nutren al colgajo a vasos cercanos de la región torácica para restablecer el flujo sanguíneo y la vascularización que permite que sobreviva el colgajo.

2. El colgajo SIEA, utiliza el mismo tejido que el colgajo DIEP para la reconstrucción mamaria con la diferencia de basar la vascularización del colgajo en los vasos epigástricos inferiores superficiales. Tiene la ventaja de ser la técnica menos invasiva y la que menos morbilidad ocasiona a la paciente al no tener que abrir la fascia abdominal para buscar los vasos del sistema profundo. El único inconveniente que tiene es que no todas las pacientes tienen un sistema superficial adecuado para poder realizar este colgajo.

3. El colgajo TRAM, utiliza piel, grasa y una porción de músculo de la región abdominal inferior junto con los vasos que irrigan este tejido para la reconstrucción de la mama. Al utilizar componente muscular, pueden presentarse problemas en el sitio de donde se extrae el colgajo, tal como hernias abdominales o debilidad de la pared abdominal. Existen dos tipos de colgajo TRAM:

TRAM pediculado: el colgajo no se desconecta de su suministro de sangre original, movilizándose por debajo de la piel desde la porción inferior del abdomen hacia el tórax. Es mucho más lesivo para la paciente ya que el sacrificio muscular és mucho mayor.

TRAM libre: el colgajo se desconecta de su suministro de sangre original y se trasplanta al tórax realizando conexiones vasculares de los pequeños vasos que nutren al colgajo con vasos de la región torácica. Cualquiera de los colgajos de la región abdominal inferior pueden conseguir resultados estéticos muy buenos en reconstrucción mamaria. Sin embargo, los cirujanos tienen preferencia por el colgajo SIEA o DIEP al ser procedimientos menos invasivos que no interfieren con la función muscular de la pared abdominal. En ocasiones, la decisión sobre qué colgajo utilizar se realiza finalmente en quirófano, según el estado de los vasos que nutren y perfunden el colgajo, por lo que es posible que no se pueda elegir a priori con certeza la técnica que finalmente será utilizada para realizar la reconstrucción de la mama.

Desventajas de la reconstrucción con colgajos de la pared abdominal anterior:

• Son intervenciones de mayor complejidad y envergadura que el uso de implantes mamarios, por lo que conlleva un mayor tiempo quirúrgico, una mayor estancia hospitalaria y un periodo de recuperación postoperatorio más prolongado.

• Tendrá cicatrices añadidas en la mama, alrededor del ombligo y en la porción inferior del abdomen.

• Puede que quede debilidad muscular de la pared abdominal si el músculo es utilizado para la reconstrucción mamaria ( colgajo TRAM ).

• En ocasiones no es posible utilizar el tejido de la región abdominal porque está dañado por cicatrices de cirugías previas, porque simplemente no hay suficiente cantidad en pacientes delgadas para reconstruir la mama, o porque hay alto riesgo de fracaso del colgajo en pacientes fumadoras o con problemas de vascularización.

Cuando estos colgajos son empleados, se consiguen resultados muy buenos y naturales en cuanto a aspecto, tacto y caída de la mama reconstruida, ofreciendo resultados estables y permanentes en el tiempo, sin problemas en la actividad diaria de las pacientes a largo plazo (sobre todo en los casos en los que los músculos de la pared abdominal quedan intactos.

Otros tipos de colgajo que pueden ser utilizados

Si el abdomen no proporciona una fuente adecuada de tejido para la reconstrucción de la mama, puede utilizarse tejido de los glúteos (colgajo SGAP / colgajo IGAP ) o de la cara interna de los muslos para recrear la mama (colgajo TMG / colgajo TUG). Estos colgajos no son comúnmente utilizados, y puede que encuentre que no todos los centros ofrecen estas técnicas. Estos colgajos suelen utilizarse cuando la paciente desea reconstrucción con tejido propio y no es posible realizar la reconstrucción con tejido abdominal o con tejido de la región dorsal de la espalda porque son personas muy delgadas o porque han tenido alguna cirugía previa que contraindica su uso.

 

Podemos por tanto dividir los colgajos en aquellos que contienen músculo:

• Colgajo TRAM • Colgajo dorsal ancho • Colgajo TUG

y los que tan sólo contienen piel y grasa:

• Colgajo DIEP • Colgajo SIEA • Colgajo SGAP • Colgajo IGAP

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